在保險理賠條款中，一些保險公司利用起草、制作格式合同的便利，將有利于自身利益最大化的條款“埋藏”在合同之中，損害被保險人的利益。“移花接木”保險公司在與被保險人簽訂的合同中，將涉及社會福利保障性質的“基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額”條款寫入商業保險合同中，規避應承擔的保險義務。”2008年9月11日，吳玉濤駕駛拖拉機與他人發生交通事故造成對方受傷。法院判決：保險公司在吳玉濤投保的“交強險”責任限額內賠償傷者11萬元，吳玉濤、吳玉婷另付連帶賠償5.6萬元。”該條款的含義是，傷者使用“基本醫療保險和工傷保險藥品目錄”以外的用藥不予理賠。關于保險條款“移花接木”只為“多進少出”的法律問題，大律網小編為大家整理了合同糾紛律師相關的法律知識，希望能幫助大家。

在保險理賠條款中，一些保險公司利用起草、制作格式合同的便利，將有利于自身利益最大化的條款“埋藏”在合同之中，損害被保險人的利益。

本案雖然僅涉及一位被保險人的利益，但在這家保險公司投保的所有被保險人，均存在著權益被侵犯的風險，并由此勾勒出保險行業普遍存在的現象。

——編輯手記

我國基本醫療保險，是一項具有福利性質的社會保險制度，通過單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診后，由保險機構給予一定經濟補償，以減輕勞動者因患病、治療所帶來的經濟負擔。為了控制醫療保險藥品費用的支出，基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。而與此不同的商業保險，保險公司收取的保費遠遠高于基本醫療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于基本醫療保險。

數年前，勞動和社會保障部下發了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，限定了藥品的使用范圍，而南京一家保險公司卻將基本醫療保險使用藥品范圍，移植到商業保險合同中，設定“基本醫療保險以外用藥不予理賠”條款，并以此對被保險人拒賠，引發糾紛。

日前，南京市江寧區法院審結該案。

2011年8月底，最高人民法院以官方公報形式發布此案，對全國法院審理類似案件給出指導性意見。

“移花接木”

保險公司在與被保險人簽訂的合同中，將涉及社會福利保障性質的“基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額”條款寫入商業保險合同中，規避應承擔的保險義務。

江蘇省南京市的吳玉濤，租用其姐姐吳玉婷的一輛拖拉機跑運輸。

2008年3月24日，吳玉濤在某保險公司南京分公司（簡稱保險公司）投保了一年期的法定“交強險”和機動車第三者責任商業險，理賠金額20萬元。保險公司提供的格式保險合同第25條第2款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。”

2008年9月11日，吳玉濤駕駛拖拉機與他人發生交通事故造成對方受傷。

傷者住院治療期間，吳玉濤支付了所有的醫藥費。

傷者出院后以保險公司、吳玉濤、吳玉婷為被告，向法院提起交通事故人身損害賠償之訴。

法院判決：保險公司在吳玉濤投保的“交強險”責任限額內賠償傷者11萬元，吳玉濤、吳玉婷另付連帶賠償5.6萬元。

“多進少出”

保險公司稱：根據合同約定，傷者使用基本醫療保險和工傷保險藥品目錄以外的用藥不予理賠。

在此事故中，吳玉濤支付傷者搶救醫療費、連帶賠償款合計72825.98元。

于是，吳玉濤依據其投保的機動車第三者責任險，向保險公司提出商業理賠申請，但保險公司以用藥超過基本醫療保險使用藥品范圍為由拒賠，吳玉濤將保險公司訴至南京市江寧區法院。

吳玉濤訴稱：2008年3月24日，原告與保險公司簽訂了第三者責任保險合同。

2008年9月11日，原告駕駛被保險車輛與他人發生交通事故，造成對方受傷。為此，原告支付了醫療費、賠償款72825.98元。

原告要求保險公司按第三者責任保險合同中的約定，全額支付保險金遭到拒絕。請求法院判令保險公司依據保險合同支付商業保險金72825.98元。

保險公司辯稱：被告和原告簽訂的保險合同第25條第2款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額……不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。”該條款的含義是，傷者使用“基本醫療保險和工傷保險藥品目錄”以外的用藥不予理賠。

被告對原告支付的藥費進行審核，發現傷者在治療中使用了基本醫療保險和工傷保險藥品目錄以外的用藥，根據合同約定，該筆藥費不應理賠。

吳玉濤認為：傷者如何治療由醫院根據情況合理用藥，如果院方按照保險公司的規定，不顧傷者損害程度，只選用基本醫療保險和工傷保險藥品目錄中的選項，是對傷者生命健康不負責任的行為。

有違誠信

法院認為：保險公司“醫保外用藥”不予理賠的主張，明顯降低了保險公司的風險，減少了保險公司的義務，限制了吳玉濤的權利。保險公司按照商業保險收取保費，卻按照基本醫療保險的標準理賠，有違誠信。

法院審理后認為：本案，保險合同第25條第2款約定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。對此，吳玉濤與保險公司有著不同的理解。保險公司認為，該條約定的含義是“醫保外用藥”不予理賠。吳玉濤認為，該約定中的國家基本醫療保險標準并無明確具體含義，保險公司將其定義為“醫保用藥范圍”無法律依據。

法院認為，《合同法》第41條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”。因此，在涉案保險合同爭議條款涵義不明確的情況下，應當作出不利于保險公司的解釋。

國家基本醫療保險作為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性質的社會保險制度，旨在通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療所帶來的經濟風險。有關部門為了控制基本醫療保險藥品費用的支出，限定了藥品的使用范圍。

涉案保險合同是一份具有商業性質的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于基本醫療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于基本醫療保險。因此，如果按照保險公司“醫保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，明顯降低了保險公司的風險，減少了保險公司的義務，限制了吳玉濤的權利。保險公司按照商業保險收取保費，卻按照基本醫療保險的標準理賠，有違誠信。

本院對保險公司提出的“醫保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告吳玉濤未投保“不計免賠附加險”的免賠率為20％。

日前，法院作出一審判決，保險公司給付吳玉濤商業保險理賠款58260.78元。

一審宣判后，雙方當事人未在法定期限內提起上訴，一審判決發生法律效力。

法律提示

一些保險公司會將合同中的免責條款偷換概念，設置有利于自身的免責條款，降低理賠風險。由于投保人對于格式合同往往不深究，容易引起后續糾紛。[page]

此案的判決，首次從法律上就保險公司以國家基本醫療保險限定藥品的使用范圍作為商業保險事故醫療費理賠的基準，設定“醫保外用藥不予理賠”免除條款的法律效力作出司法認定，否定了“醫保外用藥不予理賠”條款的合法性，填補了法律空白，樹立了裁判樣板。

本案判決生效后，由江蘇省高級人民法院報送最高人民法院。

2011年8月，最高人民法院以《最高人民法院公報》形式將該判例作為典范刊出，為全國法院審理類似案件給出指導性意見。

最高院指出：根據2002年修訂的《保險法》第17條第1款、第18條的規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。據此，保險人有義務在訂立保險合同時向投保人就責任免除條款作出明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務。如果保險合同當事人對保險人是否履行該項告知義務發生爭議，保險人應當提供其對有關免責條款內容作出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。

法律專家指出：本案，在搶救和治療事故受傷人員的過程中，被保險人和受傷人員不具有選擇使用何種藥品的權利和機會，在人命關天的危急情況下，只能聽從醫療機構及其醫護人員安排，按照衛生部門規定的各項搶救預案和治療方案，進行事故人員救治和治療，最大限度降低事故造成的人員傷害。

保險公司要求被保險人在搶救和治療事故受害人時使用的藥品必須在基本醫療保險目錄中，否則不予理賠的主張，既不符合法律規定，也不符合發生事故后搶救受傷人員、挽救傷者生命的客觀實際，它是一種加大被保險人責任、減少保險公司義務的行為，沒有法律和合同依據。

此案承辦法官介紹，從當前發生的保險糾紛來看，雖然不少保險公司提供的格式合同中有“免責條款”一欄，但一些合同還會將涉及免責的條款“埋藏”在其他條款之中，甚至少數保險公司會將合同中的免責條款偷換概念，以“重要提示”的形式出現，玩弄文字游戲，降低理賠風險。由于投保人對于格式合同往往不深究，容易引起后續糾紛。

閱讀延伸：勞動糾紛/勞動爭議

法官提醒：“由于專業知識的差距，投保人很難就保險條款與保險公司進行協商，實踐中很多保險條款的設計不利于投保人，因保險公司未詳細解釋免責條款引發的案件屢見不鮮。公眾在簽訂合同時一定要特別關注合同中的免責條款，以免日后引發糾紛。”

（文中人名系化名）