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怎樣填寫工傷認定申請表
林艷英律師2022.01.09124人閱讀
導(dǎo)讀：
工傷認定申請表封皮申請人：受傷害職工姓名例：王XX受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX申請人與受傷害職工關(guān)系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日內(nèi)頁職工姓名王XX性別男出生日期1966年x月x日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址XX省XX縣XX街11號郵政編碼工作單位Xx公司聯(lián)系電話法人電話11111111單位地址詳細地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位操作員參加工作時間到公司時間事故時間、地點及主要原因事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。那么怎樣填寫工傷認定申請表。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關(guān)知識，希望能幫助大家。
工傷認定申請表封皮申請人：受傷害職工姓名例：王XX受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX申請人與受傷害職工關(guān)系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日內(nèi)頁職工姓名王XX性別男出生日期1966年x月x日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址XX省XX縣XX街11號郵政編碼工作單位Xx公司聯(lián)系電話法人電話11111111單位地址詳細地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位操作員參加工作時間到公司時間事故時間、地點及主要原因事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。關(guān)于怎樣填寫工傷認定申請表的法律問題，大律網(wǎng)小編為大家整理了合同糾紛律師相關(guān)的法律知識，希望能幫助大家。
工傷認定申請表
封皮
申請人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王XX
受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX
申請人與受傷害職工關(guān)系：本人(近親屬的，如父子關(guān)系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
內(nèi)頁
職工姓名
王XX
性別
男
出生日期
1966年x月x日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
XX省XX縣XX街11號
郵政編碼
工作單位
Xx公司(工商執(zhí)照為準)
聯(lián)系電話
法人電話11111111
單位地址
詳細地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
操作員
參加工作時間
到公司時間
事故時間、地點及主要原因
事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。
診斷時間
xxxx年x月x日
受傷害部位
Xxx部位
職業(yè)病名稱
患職業(yè)病的，寫職業(yè)病名稱(以職業(yè)病診斷證明書為準)
接觸職業(yè)病危害崗位
例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工
接觸職業(yè)病危害時間
***年**月**日
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右，王XX在操作xxx(做什么)時，因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療，后到那里確診)。(受傷時最好有現(xiàn)場證明人)
職業(yè)病患者填寫：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業(yè)危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心(職業(yè)病診斷機構(gòu))診斷為xxxx。
(受傷害職工或親屬意見)申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。
申請人簽字：王XX
Xxxx年xx月xx日
用人單位意見：
所填情況屬實，同意申請工傷認定。
經(jīng)辦人簽字:xxxx(公司法人或人事主管)
xxxx公司(公章)
Xxxx年xx月xx日
注：個人申請工傷認定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。
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