.png)
怎樣填寫工傷認定申請表
李孟陽律師2022.01.0986人閱讀
導讀：
工傷認定申請表封皮申請人：受傷害職工姓名例：王XX受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX申請人與受傷害職工關系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日內頁職工姓名王XX性別男出生日期1966年x月x日身份證號碼聯系電話家庭地址XX省XX縣XX街11號郵政編碼工作單位Xx公司聯系電話法人電話11111111單位地址詳細地址郵政編碼職業、工種或工作崗位操作員參加工作時間到公司時間事故時間、地點及主要原因事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。那么怎樣填寫工傷認定申請表。大律網小編為大家整理如下相關知識，希望能幫助大家。
工傷認定申請表封皮申請人：受傷害職工姓名例：王XX受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX申請人與受傷害職工關系：本人填表日期：xxxx年xx月xx日內頁職工姓名王XX性別男出生日期1966年x月x日身份證號碼聯系電話家庭地址XX省XX縣XX街11號郵政編碼工作單位Xx公司聯系電話法人電話11111111單位地址詳細地址郵政編碼職業、工種或工作崗位操作員參加工作時間到公司時間事故時間、地點及主要原因事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。關于怎樣填寫工傷認定申請表的法律問題，大律網小編為大家整理了合同糾紛律師相關的法律知識，希望能幫助大家。
工傷認定申請表
封皮
申請人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王XX
受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX
申請人與受傷害職工關系：本人(近親屬的，如父子關系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
內頁
職工姓名
王XX
性別
男
出生日期
1966年x月x日
身份證號碼
聯系電話
家庭地址
XX省XX縣XX街11號
郵政編碼
工作單位
Xx公司(工商執照為準)
聯系電話
法人電話11111111
單位地址
詳細地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
操作員
參加工作時間
到公司時間
事故時間、地點及主要原因
事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。
診斷時間
xxxx年x月x日
受傷害部位
Xxx部位
職業病名稱
患職業病的，寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)
接觸職業病危害崗位
例如：塵肺患者從事的風鉆工
接觸職業病危害時間
***年**月**日
受傷害經過簡述(可附頁)
王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什么工種)，月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右，王XX在操作xxx(做什么)時，因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療，后到那里確診)。(受傷時最好有現場證明人)
職業病患者填寫：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什么工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。
(受傷害職工或親屬意見)申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。
申請人簽字：王XX
Xxxx年xx月xx日
用人單位意見：
所填情況屬實，同意申請工傷認定。
經辦人簽字:xxxx(公司法人或人事主管)
xxxx公司(公章)
Xxxx年xx月xx日
注：個人申請工傷認定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。
點贊
收藏
