保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?

導讀:
一旦投保人或者保險關系人的行為符合責任免除情形,保險人就可拒絕承擔保險責任,合同中的這些條款即稱之為免責條款。筆者認為,在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下,原則上應當尊重這一免責條款,但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品的除外。那么保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。
問1:發(fā)生交通事故,車主全責,行人受傷住院,車主墊付三萬醫(yī)藥費,出院時藥費清單有超出醫(yī)保范圍用藥,這種情況保險公司是否需要賠付?
答:理論上保險公司應該全賠付。如果交通事故導致的損失不能通過醫(yī)保得到彌補,該損失應當通過的方式予以補償。醫(yī)保的醫(yī)療費用畢竟不同于交通事故的賠償,有些醫(yī)療費用并不在醫(yī)保范圍內(nèi),對于超出不能報銷的,則應通過交通事故賠償?shù)姆绞浇o予補足,以保障受害人的實際損失。
問2:保險免責條款的效力如何?
答:免責條款是指當事人約定的用以免除或限制其未來責任的條款。免責條款常被一方當事人寫入格式合同之中,作為明確或隱含的意思要約,以獲得另一方當事人的承諾,使其發(fā)生法律效力,其真實意思是為免除或限制一方或者雙方當事人責任而設立的條款。一旦投保人或者保險關系人的行為符合責任免除情形,保險人就可拒絕承擔保險責任,合同中的這些條款即稱之為免責條款。
是一種格式合同,保險公司對合同內(nèi)容的熟知程度,遠遠超出普通投保人的認知,因而,《中華人民共和國》第十八條規(guī)定:“保險合同中規(guī)定有關保險人責任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力”。這里的“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同時,對于合同中約定的免責條款,除了在保險單上提示保險人注意外,還應對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或口頭形式向投保人作出解釋,使投保人認知該條款的真實含義及法律后果。
問3:醫(yī)保范圍內(nèi)用藥限制條款的效力如何?
答:在機動車第三者責任險中,對于這類醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題爭議頗多,有觀點認為對于非醫(yī)保用藥不予賠付的免責條款,應當認定為無效,也有觀點認為保險人僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥支出既是條款的明確約定,也是保險精算的基礎,法院對此應予尊重,不應干預私權利的行使空間。筆者認為,在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下,原則上應當尊重這一免責條款,但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品(不可用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品替代)的除外。
問4:保險公司理賠時是否存在存在可以核減醫(yī)療費用的例外情況?
答:保險公司理賠時存在可以核減醫(yī)療費用的例外,但是該例外系保險公司能夠舉證證明核減的醫(yī)療費所對應的治療或藥品是不必要或不合理的。《最高人民法院關于審理賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病例和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任”。據(jù)此,保險公司如果認為治療費用、藥品費用應當核減,就應當提供足夠的證據(jù)。




