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保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?

翁玉素律師2022.01.171028人閱讀
導讀:

一旦投保人或者保險關系人的行為符合責任免除情形,保險人就可拒絕承擔保險責任,合同中的這些條款即稱之為免責條款。筆者認為,在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下,原則上應當尊重這一免責條款,但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品的除外。那么保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

問1:發(fā)生交通事故,車主全責,行人受傷住院,車主墊付三萬醫(yī)藥費,出院時藥費清單有超出醫(yī)保范圍用藥,這種情況保險公司是否需要賠付?

答:理論上保險公司應該全賠付。如果交通事故導致的損失不能通過醫(yī)保得到彌補,該損失應當通過的方式予以補償。醫(yī)保的醫(yī)療費用畢竟不同于交通事故的賠償,有些醫(yī)療費用并不在醫(yī)保范圍內(nèi),對于超出不能報銷的,則應通過交通事故賠償?shù)姆绞浇o予補足,以保障受害人的實際損失。

問2:保險免責條款的效力如何?

答:免責條款是指當事人約定的用以免除或限制其未來責任的條款。免責條款常被一方當事人寫入格式合同之中,作為明確或隱含的意思要約,以獲得另一方當事人的承諾,使其發(fā)生法律效力,其真實意思是為免除或限制一方或者雙方當事人責任而設立的條款。一旦投保人或者保險關系人的行為符合責任免除情形,保險人就可拒絕承擔保險責任,合同中的這些條款即稱之為免責條款。

是一種格式合同,保險公司對合同內(nèi)容的熟知程度,遠遠超出普通投保人的認知,因而,《中華人民共和國》第十八條規(guī)定:“保險合同中規(guī)定有關保險人責任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力”。這里的“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同時,對于合同中約定的免責條款,除了在保險單上提示保險人注意外,還應對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或口頭形式向投保人作出解釋,使投保人認知該條款的真實含義及法律后果。

問3:醫(yī)保范圍內(nèi)用藥限制條款的效力如何?

答:在機動車第三者責任險中,對于這類醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題爭議頗多,有觀點認為對于非醫(yī)保用藥不予賠付的免責條款,應當認定為無效,也有觀點認為保險人僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥支出既是條款的明確約定,也是保險精算的基礎,法院對此應予尊重,不應干預私權利的行使空間。筆者認為,在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下,原則上應當尊重這一免責條款,但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品(不可用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品替代)的除外。

問4:保險公司理賠時是否存在存在可以核減醫(yī)療費用的例外情況?

答:保險公司理賠時存在可以核減醫(yī)療費用的例外,但是該例外系保險公司能夠舉證證明核減的醫(yī)療費所對應的治療或藥品是不必要或不合理的。《最高人民法院關于審理賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病例和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任”。據(jù)此,保險公司如果認為治療費用、藥品費用應當核減,就應當提供足夠的證據(jù)。

聲明:該作品系作者結(jié)合法律法規(guī),政府官網(wǎng)及互聯(lián)網(wǎng)相關知識整合,如若內(nèi)容錯誤,請通過 【投訴】 功能聯(lián)系刪除
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  • 交通違章扣完分是否還在交強險理賠范圍

    張嘉娛律師

    北京天用律師事務所

    張嘉娛

    交通違章扣完分是否還在交強險理賠范圍

    內(nèi)容:交強險的賠償標準根據(jù)最高院人身損害解釋第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證結(jié)合病例及診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的應當承擔相應的舉證責任。”在投保車輛只有交強險的情況下保險公司對超出額度部分的醫(yī)療費不承擔賠償責任。因為交強險部分的賠付是人身損害賠償法律關系商業(yè)險部分的賠付是投保人與保險公司的合同關系雖在同一事故中但屬于不同的法律關系法院只審理交強險部分。那么交通違章扣完分是否還在交強險理賠范圍。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    張嘉娛律師
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    擅長:交通事故

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  • 肇事車輛購買了交強險發(fā)生交通事故時是否都由保險公司賠

    林艷英律師

    北京市元甲律師事務所

    林艷英

    肇事車輛購買了交強險發(fā)生交通事故時是否都由保險公司賠

    內(nèi)容:原則上每個車輛必須上該保險。法律規(guī)定根據(jù)機動車交通事故責任強制保險條例21條規(guī)定機動車發(fā)生交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的由保險公司在交強險的責任限額范圍內(nèi)予以賠償。由此我們可以知道肇事車輛購買交強險的保險公司只是在其責任限額內(nèi)對事故所造成的損失進行賠償針對超出責任限額的部分是不需要承擔責任的。那么肇事車輛購買了交強險發(fā)生交通事故時是否都由保險公司賠。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    林艷英律師
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  • 次要責任保險公司怎么賠付

    元甲交通律師律師

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    元甲交通律師

    次要責任保險公司怎么賠付

    內(nèi)容:次要責任保險公司怎么賠付公安部頒布的交通事故處理程序規(guī)定第四十五條規(guī)定因兩方或者兩方以上當事人的過錯發(fā)生交通事故的根據(jù)其行為對事故發(fā)生的作用以及過錯的嚴重程度分別承擔主要責任、同等責任和次要責任并沒有規(guī)定具體的比例。機動車與機動車之間發(fā)生交通事故由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。而在后一種情況下一般也是由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)珜τ诔鲐熑蔚牟块T一般有機動車一方承擔責任。那么次要責任保險公司怎么賠付。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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  • 交通事故私了后,保險公司是否賠償

    王熙律師

    北京天用律師事務所

    王熙

    交通事故私了后,保險公司是否賠償

    內(nèi)容:交通事故私了后保險公司是否賠償事件經(jīng)過2011年4月張先生駕駛車與一輛轎車發(fā)生碰撞后被交警認定王先生負全責。由于事故較小沒有人員傷亡雙方通過交通事故簡易程序處理張先生付給對方賠償金400元。可但張先生要求保險公司支付這400元第三者險時保險公司說未進行現(xiàn)場勘驗定損拒絕賠付。因協(xié)調(diào)未果張先生一紙訴狀將保險公司訴至法院。由于張先生沒有通知保險公司進行定損和勘驗所以拒賠。法院認為張先生與第三者當場達成的賠償協(xié)議中確定的賠償數(shù)額并未畸高也沒有惡意串通損害保險公司的利益因此應屬保險公司的賠償范圍。保險公司應當賠償張先生400元。那么交通事故私了后,保險公司是否賠償。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    王熙律師
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  • 邢穎律師

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    擅長:合同糾紛、建設工程、民間借貸、交通事故

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  • 你好。交通費用能不能得到賠償與提供的證據(jù)有關,交通費的產(chǎn)生必須與交通事故造成的結(jié)果有直接關系,另外需要提供相關的憑證或發(fā)票,否則很難得到支持。
  • 醉駕情況下保險公司究竟是否需要賠償

    劉曉紅律師

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    劉曉紅

    醉駕情況下保險公司究竟是否需要賠償

    內(nèi)容:醉駕情況下保險公司究竟是否需要賠償此問題需要針對交強險和商業(yè)保險分開來看1、強制保險是指有政府部門強制進行保險此保險保障的是第人。保險人與被保險人約定的免責條款不應對抗第人保險公司賠付后可向肇事司機追償。因此受傷害的第方可以要求保險公司進行理賠。保險公司是否要在商業(yè)險范圍內(nèi)賠償醉酒駕駛致他人的傷害應根據(jù)雙方保險合同的具體約定來判斷。醉酒駕駛機動車屬于法律、行政法規(guī)中禁止性規(guī)定保險公司將其作為免責事由可免除明確說明義務但是仍應履行提示義務如果未能提供證據(jù)證明其已履行提示義務那么依據(jù)保險合同其應當對涉案事故造成的車輛損失予以賠付。那么醉駕情況下保險公司究竟是否需要賠償。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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    擅長:合同糾紛、債權債務、建設工程

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  • 你好,需要根據(jù)事故認定書看主觀是什么情況,賠償項目是否在保險范圍內(nèi)
  • 保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?

    王學瑞律師

    北京天用律師事務所

    王學瑞

    保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?

    內(nèi)容:一旦投保人或者保險關系人的行為符合責任免除情形,保險人就可拒絕承擔保險責任,合同中的這些條款即稱之為免責條款。筆者認為,在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下,原則上應當尊重這一免責條款,但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品的除外。那么保險公司是否該賠付超出醫(yī)保范圍用藥?。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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  • 龍珊律師

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    擅長:交通事故

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  • 酒駕交強險是否賠付后續(xù)治療費

    于海明律師

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    于海明

    酒駕交強險是否賠付后續(xù)治療費

    內(nèi)容:保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用并有權向致害人追償。機動車交通事故責任強制保險條例第二十二條有下列情形之一的保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用并有權向致害人追償(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的(三)被保險人故意制造道路交通事故的。那么酒駕交強險是否賠付后續(xù)治療費。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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    擅長:婚姻家庭、房產(chǎn)糾紛

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  • 醉駕受傷交強險是否賠付

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    周春花

    醉駕受傷交強險是否賠付

    內(nèi)容:醉駕受傷交強險是否賠付需要賠付。有前款所列情形之一,發(fā)生道路交通事故的,造成受害人的財產(chǎn)損失,保險公司不承擔賠償責任。第二十三條機動車交通事故責任強制保險在全國范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的責任限額。機動車交通事故責任強制保險責任限額由國務院保險監(jiān)督管理機構會同國務院公安部門、國務院衛(wèi)生主管部門、國務院農(nóng)業(yè)主管部門規(guī)定。那么醉駕受傷交強險是否賠付。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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    擅長:交通事故、合同糾紛、債權債務

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  • 超出營業(yè)執(zhí)照范圍的合同在通常情況下是可以簽訂的,簽訂后效力待定,并不當然無效。因為法律規(guī)定不得僅以超越經(jīng)營范圍確認合同無效,必須具有其他的無效事由。例如因違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定而致使合同無效,但合同如果沒有上述無效事由的,合同仍然有效。法律依據(jù):《民法典》第一百四十三條 具備下列條件的民事法律行為有效: (一)行為人具有相應的民事行為能力; (二)意思表示真實; (三)不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,不違背公序良俗。 第一百五十三條 違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定的民事法律行為無效。但是,該強制性規(guī)定不導致該民事法律行為無效的除外。 違背公序良俗的民事法律行為無效。 第五百零五條 當事人超越經(jīng)營范圍訂立的合同的效力,應當依照本法第一編第六章第三節(jié)和本編的有關規(guī)定確定,不得僅以超越經(jīng)營范圍確認合同無效。
  • 民法典擔保范圍是否超出申報債權

    李孟陽律師

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    李孟陽

    民法典擔保范圍是否超出申報債權

    內(nèi)容:如果保證人未征得債務人同意,在債務履行期屆滿之前承擔了保證責任的,則在債務履行期滿前不得行使追償權。如果保證人在承擔保證責任時,怠于行使債務人對債權人的抗辯權,而作出大于債務人應當承擔債務范圍的清償,以及支出非必要費用,使得債務人的債務范圍擴大的,對擴大的部分,保證人喪失追償權,債務人有權在被追償時對保證人提出抗辯。那么民法典擔保范圍是否超出申報債權。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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  • 擔保范圍是否超出申報債權以及對申報債權的核查確認

    黃東潔律師

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    黃東潔

    擔保范圍是否超出申報債權以及對申報債權的核查確認

    內(nèi)容:主債權是相對于利息和其他附隨債權而言。債權申報期限自人民法院發(fā)布受理破產(chǎn)申請公告之日起計算,最短不得少于30日,最長不得超過3個月。債權表由人民法院裁定確認,其確認具有與生效判決同等的法律效力。根據(jù)新破產(chǎn)法規(guī)定,管理人、債務人、債權人對債權表記載的債權有異議的,可以向受理破產(chǎn)申請的人民法院提起訴訟。那么擔保范圍是否超出申報債權以及對申報債權的核查確認。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    黃東潔律師
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  • 保險公司是否會賠償誤工費

    郭銘芝律師

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    郭銘芝

    保險公司是否會賠償誤工費

    內(nèi)容:誤工費是什么誤工費屬于保險公司承擔保險責任的范圍之內(nèi),但保險公司承擔誤工費,受害方必須要有證據(jù)證明。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的,誤工時間可以計算至定殘日前一天。關于受傷期間保險公司賠付誤工費的問題,有很多消費者反映具體的證明和辦理流程比較復雜。保險業(yè)內(nèi)專家表示,在受傷期間如果相關人員的工資沒有停發(fā),一般而言保險公司是不賠誤工費的。在遇到上述情況時,當事人應該與保險公司和所在單位進行積極溝通,看哪種方式更有利于自己。受害人有固定收入的,誤工費按照實際減少的收入計算。那么保險公司是否會賠償誤工費。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

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  • 對方無力承擔交通事故賠償保險公司是否應當賠付

    張旭律師

    北京市元甲律師事務所

    張旭

    對方無力承擔交通事故賠償保險公司是否應當賠付

    內(nèi)容:對方無力承擔交通事故賠償保險公司是不是應當賠付 可以走訴訟解決,然后到時申請執(zhí)行,對方有多少財產(chǎn),有些東西只有他自己知道。有前款所列情形之一,發(fā)生道路交通事故的,造成受害人的財產(chǎn)損失,保險公司不承擔賠償責任。實務中,對于無證、醉酒駕駛肇事的情形,保險公司往往以此為據(jù)予以拒賠處理。該《解釋》第十八條作出規(guī)定:對于無證、醉酒或駕駛?cè)斯室庵圃旖煌ㄊ鹿蕦е碌谌巳松頁p害,當事人請求保險公司賠償交強險的,人民法院應予支持。保險公司在賠償范圍內(nèi)向侵權人主張追償權的,人民法院應予支持。那么對方無力承擔交通事故賠償保險公司是否應當賠付。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    張旭律師
    2022.02.04618人收看
  • 姚平律師

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    擅長:婚姻家庭、房產(chǎn)糾紛

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  • 您好,要看當時協(xié)商協(xié)議上是怎么寫的。才能具體分析。
  • 酒后駕駛是否屬于交強險賠償范圍之內(nèi)

    楊一凡律師

    北京天用律師事務所

    楊一凡

    酒后駕駛是否屬于交強險賠償范圍之內(nèi)

    內(nèi)容:酒后駕駛是否屬于交強險賠償范圍之內(nèi)1、酒后駕車在交強險的條款中未列明在責任免除范圍中故在交強險中是可以賠付的賠付額度是按照交強險限額賠付。但是交強險同時還規(guī)定由于醉酒駕駛而造成受害人受傷需搶救的保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構出具的搶救費用清單后按照國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。有前款所列情形之一發(fā)生道路交通事故的造成受害人的財產(chǎn)損失保險公司不承擔賠償責任。那么酒后駕駛是否屬于交強險賠償范圍之內(nèi)。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    楊一凡律師
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  • 孔孟廷律師

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    擅長:婚姻家庭、房產(chǎn)糾紛

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  • 交通事故后怎么鑒定用藥是否合理

    段建國律師

    北京天用律師事務所

    段建國

    交通事故后怎么鑒定用藥是否合理

    內(nèi)容:可以訴訟主要訴訟過程由保險公司委托的律師或保險公司理賠的專業(yè)人員到庭參與。保險公司處理投保人的保險理賠案件按照保險合同進行保險理賠對于醫(yī)藥費的賠付保險公司依據(jù)傷者實際產(chǎn)生的合理醫(yī)療費在醫(yī)療保險范圍內(nèi)予以賠償。那么交通事故后怎么鑒定用藥是否合理。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    段建國律師
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  • 楊一凡律師

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    擅長:債權債務、合同糾紛、建設工程

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  • 交通事故人傷非醫(yī)保用藥的費用該如何承擔

    崔玉君律師

    北京天用律師事務所

    崔玉君

    交通事故人傷非醫(yī)保用藥的費用該如何承擔

    內(nèi)容:交通事故人傷非醫(yī)保用藥的費用該如何承擔不足的部分由有過錯的方承擔賠償責任非機動車駕駛?cè)恕1kU公司處理投保人的保險理賠案件按照保險合同進行保險理賠對于醫(yī)藥費的賠付保險公司依據(jù)傷者實際產(chǎn)生的合理醫(yī)療費在醫(yī)療保險范圍內(nèi)予以賠償。根據(jù)保險法司法解釋第條的規(guī)定保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的人民法院不予支持保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準要求對超出部分拒絕給付保險金的人民法院應予支持。那么交通事故人傷非醫(yī)保用藥的費用該如何承擔。大律網(wǎng)小編為大家整理如下相關知識,希望能幫助大家。

    崔玉君律師
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  • 段建國律師

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    擅長:債權債務、刑事辯護、建設工程、民間借貸

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翁玉素律師

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