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出了交通事故非醫(yī)保部分是否賠償
郭銘芝律師2024.04.02946人閱讀
在機動車交通事故責任糾紛中，被侵權人的醫(yī)療費是法定賠償?shù)捻椖?，但是賠償義務人會以醫(yī)療費中存在“非醫(yī)保”用藥進行抗辯，不予賠付。
那么，在機動車交通事故責任糾紛中被侵權人醫(yī)療費“非醫(yī)保”用藥部分是否應該扣除?
下面就以下案例進行分析。
2023年4月，被告張某某駕駛小型轎車與原告徐某駕駛的電動自行車發(fā)生交通事故，致原告受傷、兩車受損。
事故處理部門認定，被告張某某負事故的全部責任，原告徐某無責任。原告為維護自身合法權益，訴至法院，要求被告張某某以及被告保險公司賠償原告醫(yī)療費、護理費、伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費等共計45000余元，其中醫(yī)療費為34000余元。
訴訟中，被告保險公司提出原告在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費中含有自理自費(非醫(yī)保)用藥費用共3800余元，并提交了自理自費(非醫(yī)保)扣除明細，認為該非醫(yī)保用藥費用應予扣除，保險公司不予承擔。
法院審理
曲阜法院認為，關于被告保險公司提出的應扣除非醫(yī)保用藥費用的問題，醫(yī)療用藥系醫(yī)院的行為，治療過程中無論是侵權人還是被侵權人，對于醫(yī)療機構針對病情采取的治療方式和用藥范圍均無法預見和控制，醫(yī)保范圍用藥的限制條款，明顯降低了保險人的風險、限制了被保險人的權利，因此不應扣除非醫(yī)保用藥的費用。
法官說法
法院受理的由交通事故引發(fā)的受害人與保險公司之間的保險合同糾紛案件，呈現(xiàn)出日益增長的趨勢。
《民法典》規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。
《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。在機動車交通事故責任糾紛中，醫(yī)療費系法律明確規(guī)定的賠償項目。
投保人投保時，保險公司在出具的保險合同中會出現(xiàn)關于扣除非醫(yī)保用藥的格式條款，但是該條款是保險公司經(jīng)過反復認真研究擬定的最大限度的有利于自身的合同，一般情況下會盡量免除或者限制己方責任，容易造成格式條款無效。
其次，格式條款一般內(nèi)容多而細，合同相對方很難一字一句的去閱讀，也就很難注意到對自身不利的免責條款，在網(wǎng)絡信息充分發(fā)展的今天，簽訂保險合同大多數(shù)是“速成”的，保險公司一般并未盡到相應的說明義務，所以扣除非醫(yī)保條款在此種情況下不具有效力。
另外，國家基本醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或者減輕勞動者因患病、治療等帶來的經(jīng)濟風險。
醫(yī)療用藥系醫(yī)院的行為，治療過程中無論是侵權人還是被侵權人，對于醫(yī)療機構針對病情采取的治療方式和用藥范圍均無法預見和控制，醫(yī)保范圍用藥的限制條款，明顯降低了保險人的風險、限制了被保險人的權利，若保險公司拒賠，明顯有失公允，因此不應扣除非醫(yī)保用藥的費用。
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