保險行業道路

調處理賠統一標準(試行)

2013年2月1日起施行

特別說明：本標準作為保險公司人傷核損計算依據，對于超出相關法律及范圍的損失,由事故當事人自行協商解決。為確保廣西道路交通事故人身損害調處工作的順利開展，根據國家有關法律法規和保險理賠實務，廣西保險行業協會統一制定了廣西保險行業道路交通事故人身損害調處理賠統一標準。一、賠償項目及賠償順序在中華人民共和國境內(不含港、澳、臺地區)，被保險人在使用被保險機動車過程中發生交通事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產損失，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，如被保險人同時投保機動車交通事故責任強制保險(以下簡稱“”)和商業第三者責任保險(以下簡稱“商業三者險”)的機動車發生交通事故,造成損害，按照下列順序確定賠償責任：先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內予以賠償;超出交強險賠償限額部分，由承保商業三者險的保險公司根據保險予以賠償。

(一)交強險賠償項目

1、醫療費用賠償：醫藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、后續治療費、營養費。2、死亡傷殘賠償：喪葬費、死亡賠償金、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復費、交通費、被扶養人生活費、住宿費、、經依法調解被保險人應承擔的精神損害撫慰金。

(二)商業三者險賠償項目

2、死亡賠償：喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、親屬辦理喪葬事宜支出的費用。二、各賠償項目的單證標準與計算原則

(一)醫療費。根據有資質的醫療機構出具的醫藥費、診療費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。

1、單證標準：門診病歷、住院病歷首頁和出院小結、診斷證明、醫療費發票原件、住院費用明細清單(醫院蓋章)、檢查報告單、X光片等診斷材料。

2、計算原則：根據醫院出具的收款票據，結合病歷、診斷證明和住院費用明細清單等相關證據資料進行審核計算。所就診的醫療機構需具有衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》，且符合就近治療原則。其中，下列情形發生的費用應予扣除：

(1)按照國家基本醫療保險標準需自付的費用;

(2)與本次事故無關的治療費用;

(3)擅自(無病歷本記錄及相應處方單等)購買藥品的費用;(4)住院期間到門診開藥的費用;

(5)已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償的費用;治療過程中對原有疾病難以區別的，醫療費按比例協商確定。

(二)后續治療費。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費等。

1、單證標準：醫院出具的后續治療證明或鑒定機構出具的鑒定書原件、住院病歷首頁、診斷證明、CT或X光片等診斷材料和出院小結。

2、計算原則：各方當事人對后續治療費可以提前協商，無法提前協商調解的，可以待費用實際發生后另行計算。當事人愿意提前協商調解后續治療費的，根據受害人傷情和醫院意見等實際情況協商確定;

(1)原則上無需后續手術的不賠付;

(2)確需復診的，結合當地醫療水平確定;

(3)評殘疾后就評殘部位損傷不再支付后續治療費，但取鋼板、取髓內釘、顱骨修補手術等后續治療費用，參考就診醫院同類治療的費用標準計算;

(4)如已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償的部分應予扣除。

(三)住院伙食補助費。受害人住院期間的伙食補助，包括受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的伙食費。

1、單證標準：參照本標準醫療費項目的單證要求。2、計算原則：事故發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助日標準×住院天數。不予賠付或扣除的部分：

(1)實際未住院(門診留觀治療除外);

(2)住院掛床部分;

(3)治療非本次事故傷害或疾病的住院部分。

(四)營養費。根據受害人傷殘情況，參照醫療機構的意見確定。

1、單證標準：醫院證明或司法鑒定書。

2、計算原則：不超過當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準，計算時間不超過住院天數。無醫院證明或司法鑒定書的，不予認可。

(五)誤工費。根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。

1、單證標準個人收入證明：受害人受傷前、受傷后的收入或者職業情況證明。

(1)有固定工作單位的，需提供或者工作證明、誤工期間收入損失證明或者其他可以證明傷者收入損失的證明(包括但不限于收入減少證明、工資表、銀行工資卡明細等)，個人收入達到國家規定個人所得稅起征點的需提交個稅繳納證明;

(2)從事個體經營的，需提供個體工商營業執照復印件;

(3)無固定工作單位和非個體經營的，需提供戶籍證明或身份證復印件。誤工天數：根據醫院證明或司法鑒定書核定，出院后有誤工的應提供醫院出具的休息證明并加蓋醫院公章。

2、計算原則：實際誤工損失日金額×誤工天數。誤工期間收入沒有減少的，不予賠付。誤工損失日金額計算

(1)有固定工作單位：月度實際減少收入/30天;

(六)護理費。根據護理人員的收入狀況、護理人數和護理期限

確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。

1、單證標準

護理人員的收入狀況：護理受害人前、后的收入或者職業情況證明，參照誤工費同類型單證要求。外聘護理人員的，提供已支付護理費收費的有效憑證、外聘護理人員戶籍證明或者身份證復印件;殘后護理的，提供司法鑒定機構出具的殘后護理等級的鑒定意見書原件。護理人數：護理人員原則上為1人，但醫療機構或者司法鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。護理期限：根據醫院證明或司法鑒定書確定。

1、單證標準：傷殘司法鑒定書原件、受害人戶口簿(身份證或者派出所出具的戶籍證明)。提供材料經調查核實符合以下三類情形之一的農村居民，可按城鎮居民標準計算：

(1)在城鎮工作的農村外來人員，提供出險前連續滿一年的暫住證或勞動合同以及加蓋公章的連續12個月工資表復印件或其他相等證明力的證據材料原件及復印件(如社保證明、納稅證明、房屋產權證明等);

2、計算原則：年度殘疾賠償金標準×賠償年限×殘疾等級對應系

數。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。原有損傷或者疾病直接導致傷殘的不予賠付，本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導致傷殘的，根據司法鑒定確認的參與程度對應比例計算。

(1)年度殘疾賠償金計算：城鎮居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入標準計算，農村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的農村人均純收入標準計算。

(3)殘疾等級系數：參照廣西壯族自治區高級人民法院文件(桂高法[2003]32號)規定計算。

①單處傷殘等級參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準

(GB18667-2002)對應傷殘等級系數計算。②兩處傷殘等級的傷殘系數計算如下：

路交通事故受傷人員傷殘評定標準(GB18667-2002)對應傷殘等級系數計算，傷殘賠償附加指數之和為10%，總傷殘等級系數≤100%。

(八)殘疾輔助器具費。按照普通適用器具的合理費用標準計算。

1、單證標準：配置殘疾輔助器具的醫學證明、司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構出具的殘疾用具證明(包括但不限于殘疾器具的種類、型號、價格、使用年限、維護費用等內容)，第一次使用的應提供購置發票。

2、計算原則:殘疾輔助器具配置原則上應以“普通適用型”為標準，殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。殘疾輔助器具按照出險地國產普及型用具的市場價計算，進口器具差額部分需事故當事雙方協商自行負擔。一次性安裝可終生使用的，原則上待實際安裝后憑醫學證明及費用票據按普通適用型核定。需周期性更換的，參照司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構出具的殘疾器具使用年限、維護費用等證明計算。

1、單證標準：居民死亡醫學證明書或死亡證明書、尸檢報告、死者戶口簿和身份證復印件。農村居民申請按城鎮居民標準計算死亡賠償金的，參照殘疾賠償金項目對應類型的單證要求。

(十)喪葬費:參照廣西年度職工月平均工資標準，以6個月計算。

1、單證標準：同死亡賠償金項目的單證要求。

2、計算原則：廣西年度職工月平均工資標準×6個月。(十一)被扶養人生活費。被扶養人是指受害人依法應承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。

2、計算原則

受害人死亡的：年度扶養費賠償金標準×扶養年限×扶養義務比例;

受害人傷殘的：年度扶養費賠償金標準×扶養年限×扶養義務比例×殘疾等級對應系數(或勞動能力喪失程度)。不予賠付的情況

(2)喪失勞動能力但有生活來源的;

(十二)交通費。受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用。

1、單證標準：與就醫地點、時間、人數、次數相符合交通費票據。

2、計算原則：按搭乘公共汽車、地鐵、出租車等普通公共交通工具的標準計算，異地交通費以火車硬臥標準為限。

(十三)住宿費。受害人及其必要的陪護人員確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發生的合理住宿費用。

1、單證標準：住宿票據。

2、計算原則：按事故發生地國家機關一般工作人員差旅住宿標準計算。

(十四)親屬辦理喪葬事宜支出的費用。參與處理死者喪葬事宜人員實際發生的交通、住宿和誤工費用總和。

1、單證標準：住宿發票、交通費票據，誤工費參照本標準中誤工費項目的單證要求。2、計算原則：親屬人數原則上為3人，每人不超過5天，具體可以結合案情遵循合情合理原則酌情確定。交通費、住宿費、誤工費參照本標準中對應項目的計算原則。

(十五)精神損害撫慰金。受害人或者死者近親屬因本次交通事故遭受嚴重精神損害，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

1、單證標準：依法調解的協議書原件。

2、計算原則：根據受害人在事故中承擔的責任程度、受傷部位、家庭情況、年齡因素等方面進行綜合考量，參考當地人民法院審理交通事故人身損害侵權案件的司法實踐與當事各方協商確定。

附表

××××年理賠標準表