保險行業(yè)道路

調(diào)處理賠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(試行)

2013年2月1日起施行

特別說明：本標(biāo)準(zhǔn)作為保險公司人傷核損計算依據(jù)，對于超出相關(guān)法律及范圍的損失,由事故當(dāng)事人自行協(xié)商解決。為確保廣西道路交通事故人身損害調(diào)處工作的順利開展，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和保險理賠實務(wù)，廣西保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制定了廣西保險行業(yè)道路交通事故人身損害調(diào)處理賠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一、賠償項目及賠償順序在中華人民共和國境內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū))，被保險人在使用被保險機(jī)動車過程中發(fā)生交通事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，如被保險人同時投保機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(以下簡稱“”)和商業(yè)第三者責(zé)任保險(以下簡稱“商業(yè)三者險”)的機(jī)動車發(fā)生交通事故,造成損害，按照下列順序確定賠償責(zé)任：先由承保交強(qiáng)險的保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償;超出交強(qiáng)險賠償限額部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險予以賠償。

(一)交強(qiáng)險賠償項目

1、醫(yī)療費用賠償：醫(yī)藥費、診療費、住院費、住院伙食補(bǔ)助費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費。2、死亡傷殘賠償：喪葬費、死亡賠償金、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護(hù)理費、康復(fù)費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、、經(jīng)依法調(diào)解被保險人應(yīng)承擔(dān)的精神損害撫慰金。

(二)商業(yè)三者險賠償項目

2、死亡賠償：喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、親屬辦理喪葬事宜支出的費用。二、各賠償項目的單證標(biāo)準(zhǔn)與計算原則

(一)醫(yī)療費。根據(jù)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、診療費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：門診病歷、住院病歷首頁和出院小結(jié)、診斷證明、醫(yī)療費發(fā)票原件、住院費用明細(xì)清單(醫(yī)院蓋章)、檢查報告單、X光片等診斷材料。

2、計算原則：根據(jù)醫(yī)院出具的收款票據(jù)，結(jié)合病歷、診斷證明和住院費用明細(xì)清單等相關(guān)證據(jù)資料進(jìn)行審核計算。所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且符合就近治療原則。其中，下列情形發(fā)生的費用應(yīng)予扣除：

(1)按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)需自付的費用;

(2)與本次事故無關(guān)的治療費用;

(3)擅自(無病歷本記錄及相應(yīng)處方單等)購買藥品的費用;(4)住院期間到門診開藥的費用;

(5)已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償?shù)馁M用;治療過程中對原有疾病難以區(qū)別的，醫(yī)療費按比例協(xié)商確定。

(二)后續(xù)治療費。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費等。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院出具的后續(xù)治療證明或鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定書原件、住院病歷首頁、診斷證明、CT或X光片等診斷材料和出院小結(jié)。

2、計算原則：各方當(dāng)事人對后續(xù)治療費可以提前協(xié)商，無法提前協(xié)商調(diào)解的，可以待費用實際發(fā)生后另行計算。當(dāng)事人愿意提前協(xié)商調(diào)解后續(xù)治療費的，根據(jù)受害人傷情和醫(yī)院意見等實際情況協(xié)商確定;

(1)原則上無需后續(xù)手術(shù)的不賠付;

(2)確需復(fù)診的，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平確定;

(3)評殘疾后就評殘部位損傷不再支付后續(xù)治療費，但取鋼板、取髓內(nèi)釘、顱骨修補(bǔ)手術(shù)等后續(xù)治療費用，參考就診醫(yī)院同類治療的費用標(biāo)準(zhǔn)計算;

(4)如已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償?shù)牟糠謶?yīng)予扣除。

(三)住院伙食補(bǔ)助費。受害人住院期間的伙食補(bǔ)助，包括受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實際發(fā)生的伙食費。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：參照本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費項目的單證要求。2、計算原則：事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助日標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)。不予賠付或扣除的部分：

(1)實際未住院(門診留觀治療除外);

(2)住院掛床部分;

(3)治療非本次事故傷害或疾病的住院部分。

(四)營養(yǎng)費。根據(jù)受害人傷殘情況，參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院證明或司法鑒定書。

2、計算原則：不超過當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，計算時間不超過住院天數(shù)。無醫(yī)院證明或司法鑒定書的，不予認(rèn)可。

(五)誤工費。根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)個人收入證明：受害人受傷前、受傷后的收入或者職業(yè)情況證明。

(1)有固定工作單位的，需提供或者工作證明、誤工期間收入損失證明或者其他可以證明傷者收入損失的證明(包括但不限于收入減少證明、工資表、銀行工資卡明細(xì)等)，個人收入達(dá)到國家規(guī)定個人所得稅起征點的需提交個稅繳納證明;

(2)從事個體經(jīng)營的，需提供個體工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;

(3)無固定工作單位和非個體經(jīng)營的，需提供戶籍證明或身份證復(fù)印件。誤工天數(shù)：根據(jù)醫(yī)院證明或司法鑒定書核定，出院后有誤工的應(yīng)提供醫(yī)院出具的休息證明并加蓋醫(yī)院公章。

2、計算原則：實際誤工損失日金額×誤工天數(shù)。誤工期間收入沒有減少的，不予賠付。誤工損失日金額計算

(1)有固定工作單位：月度實際減少收入/30天;

(六)護(hù)理費。根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況、護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限

確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理人員的收入狀況：護(hù)理受害人前、后的收入或者職業(yè)情況證明，參照誤工費同類型單證要求。外聘護(hù)理人員的，提供已支付護(hù)理費收費的有效憑證、外聘護(hù)理人員戶籍證明或者身份證復(fù)印件;殘后護(hù)理的，提供司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘后護(hù)理等級的鑒定意見書原件。護(hù)理人數(shù)：護(hù)理人員原則上為1人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限：根據(jù)醫(yī)院證明或司法鑒定書確定。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：傷殘司法鑒定書原件、受害人戶口簿(身份證或者派出所出具的戶籍證明)。提供材料經(jīng)調(diào)查核實符合以下三類情形之一的農(nóng)村居民，可按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算：

(1)在城鎮(zhèn)工作的農(nóng)村外來人員，提供出險前連續(xù)滿一年的暫住證或勞動合同以及加蓋公章的連續(xù)12個月工資表復(fù)印件或其他相等證明力的證據(jù)材料原件及復(fù)印件(如社保證明、納稅證明、房屋產(chǎn)權(quán)證明等);

2、計算原則：年度殘疾賠償金標(biāo)準(zhǔn)×賠償年限×殘疾等級對應(yīng)系

數(shù)。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。原有損傷或者疾病直接導(dǎo)致傷殘的不予賠付，本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導(dǎo)致傷殘的，根據(jù)司法鑒定確認(rèn)的參與程度對應(yīng)比例計算。

(1)年度殘疾賠償金計算：城鎮(zhèn)居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標(biāo)準(zhǔn)》中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計算，農(nóng)村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標(biāo)準(zhǔn)》中的農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計算。

(3)殘疾等級系數(shù)：參照廣西壯族自治區(qū)高級人民法院文件(桂高法[2003]32號)規(guī)定計算。

①單處傷殘等級參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)

(GB18667-2002)對應(yīng)傷殘等級系數(shù)計算。②兩處傷殘等級的傷殘系數(shù)計算如下：

路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(GB18667-2002)對應(yīng)傷殘等級系數(shù)計算，傷殘賠償附加指數(shù)之和為10%，總傷殘等級系數(shù)≤100%。

(八)殘疾輔助器具費。按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：配置殘疾輔助器具的醫(yī)學(xué)證明、司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具的殘疾用具證明(包括但不限于殘疾器具的種類、型號、價格、使用年限、維護(hù)費用等內(nèi)容)，第一次使用的應(yīng)提供購置發(fā)票。

2、計算原則:殘疾輔助器具配置原則上應(yīng)以“普通適用型”為標(biāo)準(zhǔn)，殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。殘疾輔助器具按照出險地國產(chǎn)普及型用具的市場價計算，進(jìn)口器具差額部分需事故當(dāng)事雙方協(xié)商自行負(fù)擔(dān)。一次性安裝可終生使用的，原則上待實際安裝后憑醫(yī)學(xué)證明及費用票據(jù)按普通適用型核定。需周期性更換的，參照司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具的殘疾器具使用年限、維護(hù)費用等證明計算。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或死亡證明書、尸檢報告、死者戶口簿和身份證復(fù)印件。農(nóng)村居民申請按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金的，參照殘疾賠償金項目對應(yīng)類型的單證要求。

(十)喪葬費:參照廣西年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以6個月計算。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：同死亡賠償金項目的單證要求。

2、計算原則：廣西年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)×6個月。(十一)被扶養(yǎng)人生活費。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。

2、計算原則

受害人死亡的：年度扶養(yǎng)費賠償金標(biāo)準(zhǔn)×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例;

受害人傷殘的：年度扶養(yǎng)費賠償金標(biāo)準(zhǔn)×扶養(yǎng)年限×扶養(yǎng)義務(wù)比例×殘疾等級對應(yīng)系數(shù)(或勞動能力喪失程度)。不予賠付的情況

(2)喪失勞動能力但有生活來源的;

(十二)交通費。受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合交通費票據(jù)。

2、計算原則：按搭乘公共汽車、地鐵、出租車等普通公共交通工具的標(biāo)準(zhǔn)計算，異地交通費以火車硬臥標(biāo)準(zhǔn)為限。

(十三)住宿費。受害人及其必要的陪護(hù)人員確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發(fā)生的合理住宿費用。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：住宿票據(jù)。

2、計算原則：按事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員差旅住宿標(biāo)準(zhǔn)計算。

(十四)親屬辦理喪葬事宜支出的費用。參與處理死者喪葬事宜人員實際發(fā)生的交通、住宿和誤工費用總和。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：住宿發(fā)票、交通費票據(jù)，誤工費參照本標(biāo)準(zhǔn)中誤工費項目的單證要求。2、計算原則：親屬人數(shù)原則上為3人，每人不超過5天，具體可以結(jié)合案情遵循合情合理原則酌情確定。交通費、住宿費、誤工費參照本標(biāo)準(zhǔn)中對應(yīng)項目的計算原則。

(十五)精神損害撫慰金。受害人或者死者近親屬因本次交通事故遭受嚴(yán)重精神損害，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。

1、單證標(biāo)準(zhǔn)：依法調(diào)解的協(xié)議書原件。

2、計算原則：根據(jù)受害人在事故中承擔(dān)的責(zé)任程度、受傷部位、家庭情況、年齡因素等方面進(jìn)行綜合考量，參考當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖斫煌ㄊ鹿嗜松頁p害侵權(quán)案件的司法實踐與當(dāng)事各方協(xié)商確定。

附表

××××年理賠標(biāo)準(zhǔn)表