按照《道路交通安全法實(shí)施條例》第94、95條規(guī)定，只有雙方當(dāng)事人一致請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解的，才可以在收到交通事故認(rèn)定書之日起10日內(nèi)書面提出調(diào)解申請(qǐng)，等待交通管理部門調(diào)解。對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宣結(jié)束之日起開始；對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對(duì)交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。交通管理部門調(diào)解事故損害賠償爭(zhēng)議的期限為10天。關(guān)于交通事故調(diào)解申請(qǐng)書的范文的法律問題，大律網(wǎng)小編為大家整理了交通事故律師相關(guān)的法律知識(shí)，希望能幫助大家。

在城市生活中經(jīng)常會(huì)遇到一些交通事故，而對(duì)于交通事故的了解是要注意一下具體的方法，如果雙方不能夠協(xié)商一致的情況下，建議可以向相關(guān)的部門來提出仲裁調(diào)解請(qǐng)求，那么交通事故調(diào)解申請(qǐng)書的范文怎么寫？下面小編為大家介紹一下。

當(dāng)事人：張某，(肇事方)男，1985年出生，漢族，身份證號(hào)：住址：聯(lián)系方式：(以下簡(jiǎn)稱甲方)

委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)

當(dāng)事人：李某，(受害方)男，1980年出生，漢族，身份證號(hào)：住址：聯(lián)系方式：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

委托代理人：

2007年*月*日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到**醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)**萬元，乙方在**醫(yī)院住院已***天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng)。目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)**醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請(qǐng)求調(diào)解，并請(qǐng)求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請(qǐng)求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。

2、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)**萬元，由甲方承擔(dān)。

3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方**萬元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用)。

4、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

5、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。

6、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達(dá)后)應(yīng)當(dāng)立即給付乙方**萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)

7、甲方在付清錢款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書面說明。

8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

9、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對(duì)方違約金***元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應(yīng)再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

10、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。公證部門存檔一份。

雙方對(duì)未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，交由***人民法院裁決。

協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：

乙方：

見證人：需要兩個(gè)無利害關(guān)系人簽名

200年月日

交通事故發(fā)生后，也可以要求調(diào)解解決。按照《道路交通安全法實(shí)施條例》第94、95條規(guī)定，只有雙方當(dāng)事人一致請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解的，才可以在收到交通事故認(rèn)定書之日起10日內(nèi)書面提出調(diào)解申請(qǐng)，等待交通管理部門調(diào)解。對(duì)交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宣結(jié)束之日起開始；對(duì)交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；對(duì)交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。

交通管理部門調(diào)解事故損害賠償爭(zhēng)議的期限為10天。達(dá)成協(xié)議后，由公安機(jī)關(guān)交通管理部門作出調(diào)解書，并送達(dá)各方當(dāng)事人。該調(diào)解書在雙方當(dāng)事人共同簽字后方為生效，然后按照規(guī)定履行賠償。

交通事故損害賠償權(quán)利人、義務(wù)人一致請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解損害賠償?shù)模梢栽谑盏浇煌ㄊ鹿收J(rèn)定書之日起十日內(nèi)向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出書面調(diào)解申請(qǐng)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)予調(diào)解。

當(dāng)事人在申請(qǐng)中對(duì)檢驗(yàn)、鑒定或者交通事故認(rèn)定有異議的，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)書面通知當(dāng)事人不予調(diào)解。

以上就是關(guān)于交通事故調(diào)解申請(qǐng)書的范文的相關(guān)介紹，如果發(fā)生了交通事故，建議大家要及時(shí)的進(jìn)行處理，尤其是要注意對(duì)此傷殘情況的搶救，避免造成人員傷亡的現(xiàn)象，如果大家對(duì)此有不明白的，可以咨詢一下的律師。