現(xiàn)在住址：

乙方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：

現(xiàn)在住址：

1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣萬(wàn)元，大寫萬(wàn)元)。

2、甲方將上述萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方萬(wàn)元，剩余的萬(wàn)元于年月日前一次性付給乙方。

3、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

4、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

5、甲方履行二次(最終)付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理的。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

9、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

代表：代表：

年月日

(1)城鎮(zhèn)居民為：死亡賠償金=上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×20年[60周歲以上的為(實(shí)際年齡-60);75周歲以上為5年]

北京市2013年死亡賠償金：729380元(即36469元*20年，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算);

精神撫慰金：5萬(wàn)—10萬(wàn)元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對(duì))。

上述兩項(xiàng)合計(jì)為：最低為779380元，最高為829380元。

(2)農(nóng)村居民為：死亡賠償金=上一年度農(nóng)村居民人均可支配×N[N：60周歲以下為20年(含);60周歲以上：N=(實(shí)際年齡-60);75周歲以上為5年]

2013年北京死亡賠償金：329520元(即16476元*20年，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算);

精神撫慰金：5萬(wàn)—10萬(wàn)元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對(duì))。

上述述兩項(xiàng)合計(jì)為：最低為379520元，最高為429520元。

(3)60周歲以下人員的死亡賠償金=上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)×20年。

(4)60周歲—75周歲人員的死亡賠償金=上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)×[20-(實(shí)際年齡-60)]。

(5)75周歲以上人員的死亡賠償金=上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)×5年。

醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償數(shù)額，按一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)、賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。

誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

被侵權(quán)人死亡后，要為其購(gòu)買墓地，對(duì)其進(jìn)行埋葬、火化，進(jìn)行安葬，這時(shí)就產(chǎn)生了喪葬費(fèi)。

被侵權(quán)人死亡以后，侵權(quán)人要對(duì)死亡人的近親屬支付死亡賠償金。

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者村居民人均年生活消費(fèi)支出額。

交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。

被侵權(quán)人死亡以后，對(duì)死亡者的近親屬造成嚴(yán)重精神損害，因此給予其精神損害賠償金。精神損害賠償金與殘疾賠償金的性質(zhì)不同，它不是對(duì)死者的賠償，而是對(duì)死者近親屬的賠償。