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乙方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：

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1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫萬元)。

2、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于年月日前一次性付給乙方。

3、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

4、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

5、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

6、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

8、本協議為一次性終結處理協議。

9、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：乙方：

代表：代表：

年月日

(1)城鎮居民為：死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入×20年[60周歲以上的為(實際年齡-60);75周歲以上為5年]

北京市2013年死亡賠償金：729380元(即36469元*20年，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算);

精神撫慰金：5萬—10萬元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對)。

上述兩項合計為：最低為779380元，最高為829380元。

(2)農村居民為：死亡賠償金=上一年度農村居民人均可支配×N[N：60周歲以下為20年(含);60周歲以上：N=(實際年齡-60);75周歲以上為5年]

2013年北京死亡賠償金：329520元(即16476元*20年，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算);

精神撫慰金：5萬—10萬元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對)。

上述述兩項合計為：最低為379520元，最高為429520元。

(3)60周歲以下人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×20年。

(4)60周歲—75周歲人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×[20-(實際年齡-60)]。

(5)75周歲以上人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×5年。

醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷診斷證明等相關證據確定。賠償數額，按一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費、賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

被侵權人死亡后，要為其購買墓地，對其進行埋葬、火化，進行安葬，這時就產生了喪葬費。

被侵權人死亡以后，侵權人要對死亡人的近親屬支付死亡賠償金。

被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養人還有其他扶養人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者村居民人均年生活消費支出額。

交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

被侵權人死亡以后，對死亡者的近親屬造成嚴重精神損害，因此給予其精神損害賠償金。精神損害賠償金與殘疾賠償金的性質不同，它不是對死者的賠償，而是對死者近親屬的賠償。