2017年12月20日17時許，孫某因醉酒無證駕駛摩托車與案外人李某電動三輪摩托車發生交通事故受傷。經公安機關交通管理部門認定，孫某、李某均負此事故的同等責任。2018年1月26日，孫某要求醫保支付超過第三人責任部分的醫療費用。醫保機構依據《中華人民共和國社會保險法》及當地《人力資源和社會保障局社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》相關規定，決定不予支付孫某醫療費用。

【法律分析】

根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第（二）項規定應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。因此，如果當事人因交通事故受傷產生的醫療費用，應根據交警認定的雙方在交通事故中的責任比例，各自承擔相應費用。

根據《濟南市職工基本醫療保險辦法》（2014年市政府令252號）第二十四條 經司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。及《濟南市居民基本醫療保險實施辦法 》（濟政字〔2019〕90號）第十八條第（一）項規定因違反有關法律規定所致傷病的，發生的醫療費用居民醫保基金不予支付。因此，如第三人賠付的金額不足以支付全部醫療費用的，應根據當事人在交通事故中的具體行為確定是否報銷。如當事人在交通事故中存在違法甚至犯罪行為行為，則無法通過醫保基金報銷醫療費用。

交通事故醫保報銷【典型意義】

單位和個人繳納的醫療保險費、設立的醫療保險基金，是為了通過一定區域范圍內社會群體間的相互共濟來分擔參保人患有大病的風險，如果醫療保險基金將第三人實施的侵害行為或參保人實施違法犯罪導致的意外傷害也納入報銷范圍，則違反了建立醫保基金的初衷，侵害了所有參保人員的權益，既符合社會醫療保險規定，也符合社會最基本、最普遍的行為規范。

某醫保局按照《市醫保局關于交辦某醫院舉報線索函》的要求對某院進行了稽核，發現該醫院在履行醫療服務協議過程中存在的檢查、治療項目與收費項目不符、醫院內部管理不規范等問題，對該醫院作出了《關于對某醫院稽核存在問題的通報》，發送至包括該醫院在內的全市20個定點醫療機構和醫保局所屬醫療保險經辦機構。通報中認定了醫院的具體違規行為，要求經辦機構根據《定點醫療機構服務協議》規定，3倍扣除其違規費用，在年度集中考核評分中扣分，針對醫院內部管理不規范問題，責令加強內部管理，并要求醫院在規定時間將存在問題整改到位，形成書面整改報告上報醫保局。經辦機構按通報要求，已經在與醫院核定2020年6月的醫保基金支付費用中3倍扣除了395736元。

醫院認為醫保局作出的《通報》，名為通報實為行政處罰，應當認定為可訴的具體行政行為。該通報作出的行政處罰缺乏事實根據，依法不能成立，應予撤銷。

法院認為屬于行政訴訟的受案范圍，予以受案。并依法作出了撤銷了醫保局作出的《關于某醫院稽核存在問題的通報》判決。

一、交通事故醫保報銷相關法律問題的探討

（一）《協議》的法律屬性。定點醫療機構服務協議的目的系為管理醫療保險基金、使參保人員享受優質價廉的醫保服務。將醫療機構確定為定點醫療機構，屬于行政機關所屬法律法規授權的組織為實現公共利益和行政管理目標而簽訂的行政協議。所以依據協議作出的對當事人權益產生影響的處理決定，屬于具體行政行為，具有可訴性，這也是法院認為屬于行政訴訟的受案范圍的原因。

（二）《通報》的法律屬性。該通報的發布主體具有權威性，發布的內容具有很強的針對性，對相關的后續處理做了明確的規定，客觀上可能對醫院的權益產生實際影響，所以該通報不屬于行政機關內部指導行為，而是屬于行政機關作出的對醫院權利產生實際影響的具有外部法律效力的行政行為。所以該通報具有可訴性，這也是法院作出撤銷通報判決的原因之一。

（三）根據《協議》相關條款3倍扣除其違規費用的法律屬性。

通報中認定了醫院的具體違規行為，并要求其所屬單位醫療保險經辦機構根據《協議》規定3倍扣除其違規費用，其中加倍扣除違規費用，屬于以減損當事人權益或者增加當事人義務的方式予以懲戒的行為，具有處罰性質。

（四）依據《協議》作出處理的時效性。法院認為，經辦機構與醫院醫院于2019年、2020年均簽訂有《協議》，協議有效期均為一年。醫保局認定的醫院的違規行為多為2019年發生的行為，醫保局卻以雙方2020年簽訂的《協議》的相關條款為依據進行認定處理，屬于適用依據錯誤。

二、案件的啟示

（一）《通報》屬于具體行政行為，具有可訴性。通報批評是《行政處罰法》規定行政處罰的形式，既可以制裁、教育違法者，又可以廣泛地教育社會公眾，是行政主體以公開、公布的方式，使被處罰人的名譽權受到損害的一種行政處罰形式。《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》都沒有規定可以對定點機構違法行為通報的條款。《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱2號令）第三十九條規定，醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取通報批評。這是行政機關對其所屬單位的通報，屬于行政機關內部指導行為。但2號令也沒有規定醫保部門可以針對醫療機構的違法、違規、違約行為對外發布“通報”。所以，醫保部門應當慎用通報。

（二）依據《協議》處理，也應遵循“法不溯及既往”原則。兩定機構服務協議屬于醫保部門為實現公共利益和行政管理目標而簽訂的行政協議，應當按照法律法規的相關規定遵循“法不溯及既往”原則。不得用“新協議”條款，處理該協議簽訂前發生的違約行為。如定點醫療機構行為既違反“新協議”，又違反“舊協議”，應依據違約行為發生時生效協議的規定進行處理。