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交通事故醫(yī)保都能報銷嗎？
陳宗瓊律師2023.07.03174人閱讀
導讀：
通報中認定了醫(yī)院的具體違規(guī)行為，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，3倍扣除其違規(guī)費用，在年度集中考核評分中扣分，針對醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范問題，責令加強內(nèi)部管理，并要求醫(yī)院在規(guī)定時間將存在問題整改到位，形成書面整改報告上報醫(yī)保局,及《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法 》（濟政字〔2019〕90號）第十八條第（一）項規(guī)定因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的，發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及當?shù)亍度肆Y源和社會保障局社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》相關(guān)規(guī)定，決定不予支付孫某醫(yī)療費用。
2017年12月20日17時許，孫某因醉酒無證駕駛摩托車與案外人李某電動三輪摩托車發(fā)生交通事故受傷。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門認定，孫某、李某均負此事故的同等責任。2018年1月26日，孫某要求醫(yī)保支付超過第三人責任部分的醫(yī)療費用。醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及當?shù)亍度肆Y源和社會保障局社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》相關(guān)規(guī)定，決定不予支付孫某醫(yī)療費用。
【法律分析】
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條第（二）項規(guī)定應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。因此，如果當事人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，應根據(jù)交警認定的雙方在交通事故中的責任比例，各自承擔相應費用。
根據(jù)《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》（2014年市政府令252號）第二十四條 經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。及《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法 》（濟政字〔2019〕90號）第十八條第（一）項規(guī)定因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的，發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金不予支付。因此，如第三人賠付的金額不足以支付全部醫(yī)療費用的，應根據(jù)當事人在交通事故中的具體行為確定是否報銷。如當事人在交通事故中存在違法甚至犯罪行為行為，則無法通過醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用。
交通事故醫(yī)保報銷【典型意義】
單位和個人繳納的醫(yī)療保險費、設(shè)立的醫(yī)療保險基金，是為了通過一定區(qū)域范圍內(nèi)社會群體間的相互共濟來分擔參保人患有大病的風險，如果醫(yī)療保險基金將第三人實施的侵害行為或參保人實施違法犯罪導致的意外傷害也納入報銷范圍，則違反了建立醫(yī)保基金的初衷，侵害了所有參保人員的權(quán)益，既符合社會醫(yī)療保險規(guī)定，也符合社會最基本、最普遍的行為規(guī)范。
某醫(yī)保局按照《市醫(yī)保局關(guān)于交辦某醫(yī)院舉報線索函》的要求對某院進行了稽核，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院在履行醫(yī)療服務協(xié)議過程中存在的檢查、治療項目與收費項目不符、醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范等問題，對該醫(yī)院作出了《關(guān)于對某醫(yī)院稽核存在問題的通報》，發(fā)送至包括該醫(yī)院在內(nèi)的全市20個定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。通報中認定了醫(yī)院的具體違規(guī)行為，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，3倍扣除其違規(guī)費用，在年度集中考核評分中扣分，針對醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范問題，責令加強內(nèi)部管理，并要求醫(yī)院在規(guī)定時間將存在問題整改到位，形成書面整改報告上報醫(yī)保局。經(jīng)辦機構(gòu)按通報要求，已經(jīng)在與醫(yī)院核定2020年6月的醫(yī)?；鹬Ц顿M用中3倍扣除了395736元。
醫(yī)院認為醫(yī)保局作出的《通報》，名為通報實為行政處罰，應當認定為可訴的具體行政行為。該通報作出的行政處罰缺乏事實根據(jù)，依法不能成立，應予撤銷。
法院認為屬于行政訴訟的受案范圍，予以受案。并依法作出了撤銷了醫(yī)保局作出的《關(guān)于某醫(yī)院稽核存在問題的通報》判決。
一、交通事故醫(yī)保報銷相關(guān)法律問題的探討
（一）《協(xié)議》的法律屬性。定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的目的系為管理醫(yī)療保險基金、使參保人員享受優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)保服務。將醫(yī)療機構(gòu)確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，屬于行政機關(guān)所屬法律法規(guī)授權(quán)的組織為實現(xiàn)公共利益和行政管理目標而簽訂的行政協(xié)議。所以依據(jù)協(xié)議作出的對當事人權(quán)益產(chǎn)生影響的處理決定，屬于具體行政行為，具有可訴性，這也是法院認為屬于行政訴訟的受案范圍的原因。
（二）《通報》的法律屬性。該通報的發(fā)布主體具有權(quán)威性，發(fā)布的內(nèi)容具有很強的針對性，對相關(guān)的后續(xù)處理做了明確的規(guī)定，客觀上可能對醫(yī)院的權(quán)益產(chǎn)生實際影響，所以該通報不屬于行政機關(guān)內(nèi)部指導行為，而是屬于行政機關(guān)作出的對醫(yī)院權(quán)利產(chǎn)生實際影響的具有外部法律效力的行政行為。所以該通報具有可訴性，這也是法院作出撤銷通報判決的原因之一。
（三）根據(jù)《協(xié)議》相關(guān)條款3倍扣除其違規(guī)費用的法律屬性。
通報中認定了醫(yī)院的具體違規(guī)行為，并要求其所屬單位醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《協(xié)議》規(guī)定3倍扣除其違規(guī)費用，其中加倍扣除違規(guī)費用，屬于以減損當事人權(quán)益或者增加當事人義務的方式予以懲戒的行為，具有處罰性質(zhì)。
（四）依據(jù)《協(xié)議》作出處理的時效性。法院認為，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)院于2019年、2020年均簽訂有《協(xié)議》，協(xié)議有效期均為一年。醫(yī)保局認定的醫(yī)院的違規(guī)行為多為2019年發(fā)生的行為，醫(yī)保局卻以雙方2020年簽訂的《協(xié)議》的相關(guān)條款為依據(jù)進行認定處理，屬于適用依據(jù)錯誤。
二、案件的啟示
（一）《通報》屬于具體行政行為，具有可訴性。通報批評是《行政處罰法》規(guī)定行政處罰的形式，既可以制裁、教育違法者，又可以廣泛地教育社會公眾，是行政主體以公開、公布的方式，使被處罰人的名譽權(quán)受到損害的一種行政處罰形式。《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》都沒有規(guī)定可以對定點機構(gòu)違法行為通報的條款?！夺t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱2號令）第三十九條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取通報批評。這是行政機關(guān)對其所屬單位的通報，屬于行政機關(guān)內(nèi)部指導行為。但2號令也沒有規(guī)定醫(yī)保部門可以針對醫(yī)療機構(gòu)的違法、違規(guī)、違約行為對外發(fā)布“通報”。所以，醫(yī)保部門應當慎用通報。
（二）依據(jù)《協(xié)議》處理，也應遵循“法不溯及既往”原則。兩定機構(gòu)服務協(xié)議屬于醫(yī)保部門為實現(xiàn)公共利益和行政管理目標而簽訂的行政協(xié)議，應當按照法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定遵循“法不溯及既往”原則。不得用“新協(xié)議”條款，處理該協(xié)議簽訂前發(fā)生的違約行為。如定點醫(yī)療機構(gòu)行為既違反“新協(xié)議”，又違反“舊協(xié)議”，應依據(jù)違約行為發(fā)生時生效協(xié)議的規(guī)定進行處理。
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