保險公司是否賠償非醫(yī)保用藥費用

答：是的，保險公司可以賠償非醫(yī)保用藥費用。根據(jù)《中華人民共和國交通事故處理程序法》第三十條的規(guī)定，當事人因遭受交通事故而遭受的損害，包括但不限于下列情形：（一）因傷殘而出現(xiàn)的醫(yī)療費、康復費、護理費、生活補助費及其他相關(guān)的必要開支；（二）合理必要的住宿、補助旅行成本。此外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十九條的相關(guān)規(guī)定，保險公司應當依法承擔對交通事故造成的人員傷害所應當承擔的民事責任。這里強調(diào)一個重要原則就是“一切必要開支都應該得到補償”。因此，在合理必要情況下使用非醫(yī)保用藥也是可以得到補償?shù)摹?/p>

但是在此之前也有一定需要注意到幾點問題。例如在使用過程中有必要遵循醫(yī)生開出的處方并且遵循正常使用流程來使用這類非醫(yī)保用藥。否則就會造成不必要的浪費以及不能得到保險公司承諾的補償。

張某駕駛某小型轎車意外與一外賣騎手相撞，行駛證登記所有人為顧某，該車檢驗有效期為2023年11月，并在保險公司處投保了交強險和50萬元不計免賠的商業(yè)三者險，涉案交通事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。

原告向法院提起訴訟，在庭審過程中，被告保險公司主張保險公司與張某有保險合同約定，商業(yè)三者險條款規(guī)定醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險的賠償范圍。因此原告醫(yī)療費中應當扣除10%的非醫(yī)保用藥。而原告稱醫(yī)療費扣除10%的非醫(yī)保用藥，被告保險公司沒有證據(jù)證明。

本案的爭議焦點在于這10%的非醫(yī)保用藥費用，被告保險公司是否應予賠償？

原告認為，該條款系被告保險公司提供的格式條款，其含義并不明確，可能存在多種理解，條款只約定被告保險公司單方核定醫(yī)療費用的方式和標準，并不能當然從中推斷出被告保險公司對醫(yī)療費用中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)慕Y(jié)論。

保險公司認為，這是行規(guī)，目的是限制索賠。按照雙方簽訂的保險合同，保險公司該賠付的醫(yī)療費只限于國家規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)。

這其中涉及到兩個問題：

第一，保險公司的這一條款是否屬于免責條款？

免責條款是指當事人約定的用以免除或者限制未來合同責任的條款。

本案中，保險合同上的注明醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險的賠償范圍，明確屬于免責條款。

第二，這條免責條款在該保險合同中是否生效？

免責條款作為合同的一部分，其生效要件為：

1、必須是雙方當事人的真實意思表示；

2、必須經(jīng)過雙方協(xié)商同意；

3、必須符合社會公共利益；

4、必須合理分配雙方當事人之間的權(quán)益與風險；

5、必須予以說明的格式合同免責條款，其提供者必須盡到說明義務。

由于格式合同不同于其它雙方協(xié)商簽訂的合同，合同的一方一般為壟斷行業(yè)，比如保險行業(yè)。由于保險合同是保險公司經(jīng)過反復認真研究擬訂的最大限度的有利于自身的合同，一般情況下會想盡辦法免除或限制己方的責任，很容易造成訂立合同的雙方信息不對稱的局面。

同時，格式條款一般內(nèi)容多而細，對方一般很難一字一句的去閱讀，也就難以注意到那些對自身不利的免責條款。所以，合同法規(guī)定，在訂立格式合同時，必須以合理的方式提請當事人注意免責條款，并予以說明。在本案中，被告保險公司沒有對此條沒有做出提示，也未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

在法院審理的交通事故案件中，有很多類似的案件，即保險公司均主張非醫(yī)保用藥不應予以賠償。但是，法院一般不予支持。

原因如下：

1、法律規(guī)定并未將醫(yī)療費用的賠償限定在醫(yī)保范圍之內(nèi)。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。”

只要是治療事故傷害所花費的醫(yī)療費保險公司均應賠償，也沒有將醫(yī)藥費的賠償范圍限制在醫(yī)保范圍內(nèi)。在保險金額范圍之內(nèi)，保險公司是賠償義務人，如果對非醫(yī)保用藥的必要性和合理性有異議，舉證責任將由保險公司承擔。如果保險公司無法舉證證明，就應當承擔舉證不能的法律后果。

2、雖然保險公司在出具的保險合同中會出現(xiàn)此類的格式條款，但是一般并未盡到相應的說明義務，所以該條款在此種情況下不具有效力。

3、國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的適用范圍。在治療過程中，無論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對于醫(yī)療機構(gòu)針對病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學知識和科學方法采取的治療方式、標準和用藥范圍均無法預見和控制。

因此，如果按照被告保險公司關(guān)于醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)睦斫鈱幾h條款進行解釋，則明顯降低了被告保險公司的風險，減輕了其義務。交強險和商業(yè)三者險的設立目的，就是為了保障受害人依法得到賠償。而如將非公費醫(yī)療用藥費用的承擔風險由投保人和受害人來承擔，顯然從根本上違背了立法的初衷。

最后，本案承辦法官判決被告保險公司在交強險及商業(yè)三者險范圍內(nèi)承擔原告的全部醫(yī)療費用。