從目前的保險公司車險理賠情況來看賠付率普遍較高經營效益不甚理想。事故處理不到位。訴訟案件超賠現象較為嚴重追償乏力。車險理賠成本歸集不規范互碰案件處理不正規。還有一些案件法院判決保險公司先在交強險中賠付精神撫慰金、死亡補償金、喪葬費等費用則在交強險剩余限額或在商業三者險中賠付導致將交強險部分賠償責任轉嫁至商業三者險承擔等。造成車險理賠難題原因上述車險理賠問題的存在深究其因主要是受外部環境的影響和內部因素的影響所致。近年來各地淡化農村戶口套用城鎮戶口賠償現象十分嚴重“三費”標準難以控制。關于車險理賠都存在哪些難題?如何破解的法律問題，大律網小編為大家整理了交通事故律師相關的法律知識，希望能幫助大家。

從目前的保險公司車險理賠情況來看賠付率普遍較高經營效益不甚理想。主要存在以下問題

醫療審核不到位。具體表現為“三重三輕”重藥品審核輕診療檢查費用審核重藥品目錄對應性審核輕醫療費用關聯性審核重車險人傷費用審核輕非車險人傷費用審核。受公司產品線業務發展的影響醫療審核執行不同的標準通過削弱醫療審核力度置換客戶忠誠度的現象較為明顯。所以有的不愿做過細的解釋工作怕客戶糾纏怕保險訴訟放松了醫療審核有的在訴訟中不主張自身權利基本醫療范疇外用藥被判賠有的審核不細致造成超額賠付等。

醫療跟蹤不到位。公司醫療跟蹤工作流于形式沒有建立有效的跟蹤前置平臺人工跟蹤、監督指導經治醫生用藥的效果較差很多醫院不太配合大處方、假處方、人情用藥、搭車收費等現象時有發生已成為公司理賠管理的重要瓶頸。

事故處理不到位。事故責任認定的真實性、合理性是公司理賠管控的重中之重。可有的公安交管部門往往任意放大自身權力責任認定隨意性強保險公司在責任認定上處于被動狀態有些辦案人員利用權力在事故處理中進行多方利益調整成了“穩定性公益賠付、利益性調整賠付”的受害者。

訴訟追償不到位。訴訟案件超賠現象較為嚴重追償乏力。理賠公關機制作用未發揮作用公關費用投入不夠除被動應訴到法院外很少與法院溝通。法律環境較差很多在其他地方勝訴的案件得不到法官支持造成了巨大的合同超額賠付。對本應由被保險人或第三人承擔的賠償追償意識不夠運用法律保護公司利益的能力不足。

成本歸集不到位。車險理賠成本歸集不規范互碰案件處理不正規。如互碰事故因無法找到對方車輛、交警調解“各修各車”等原因按本車車損險賠償。還有一些案件法院判決保險公司先在交強險中賠付精神撫慰金、死亡補償金、喪葬費等費用則在交強險剩余限額或在商業三者險中賠付導致將交強險部分賠償責任轉嫁至商業三者險承擔等。

承保質量不到位。核保功能沒有很好的體現當前仍停滯在保單的“要素”核保上沒有從“要件”上進行核保。理賠與產品互動不夠風險高的一些險種和客戶群還未得有效控制“重保費輕理賠”的問題依然突出對承保說“不”的過少與理賠形成鮮明反差承保風險管理滯后。

造成車險理賠難題原因

上述車險理賠問題的存在深究其因主要是受外部環境的影響和內部因素的影響所致。

首先是受外部環境的影響

法律法規所致。交強險限額的提高是人傷案件案均賠款走高的重要原因之一今后該因素釋放將會更加明顯也直接提高了人傷案件案均賠款數額。

涉及部門所致。如交管部門在處理車險事故時偏重依據保險情況劃分事故責任這在人傷案件中表現得更為突出醫院亂檢查、大處方、搭車開藥、掛床就醫甚至出現人員身亡后還在發生費用的情況造成保險公司事后醫療審核難度大客戶意見多導致投訴和訴訟上升。

法院判決所致。大部分法院判決案件都涉及到人員傷亡造成公司難以進行醫療審核并且法院判決公司先在交強險項下賠付精神撫慰金增加了商業險的人傷賠付金額造成合同超額賠付。

城鄉戶籍所致。近年來各地淡化農村戶口套用城鎮戶口賠償現象十分嚴重“三費”標準難以控制。

其次是受內部因素的影響

思想認識不清。今年冰凍雪災、特大地震、事故頻發的潛在影響部分基層公司認為大災之年很難完成利潤放松了理賠質量加上市場競爭激烈發展壓力過大導致部分公司以理賠資源為代價以達到業務發展之目的。

醫療跟蹤不力。虛假評殘情形較多。限于人力影響普遍呈現醫療跟蹤不到位的情況。虛假評殘(特別是虛假評定十級傷殘情況)和低殘高套行為依然存在增加了公司的巨額賠付成本。

醫療審核不嚴。面對激烈的市場競爭導致目前部分公司醫療審核力度有所放松醫療審核的規范性不強大都是對醫療費用總金額進行扣減而不是在明細清單中進行逐項審核“三費”審核偏松特別是出院后休息誤工費和繼續治療費偏高。

調查能力不足。由于市場規范程度不高保險的法律環境不夠好過度相信一些判決、調解等索賠資料沒有針對性地進行調查。

破解車險理賠難題對策

要想車險有最佳的經營效益就必須極為重視理賠業務質量。針對上述問題舉一反三全面進行整改特別是對一些影響賠付成本和賠付效率的問題要制定出行之有效的措施進行重點整治。

1.提高員工綜合素質。要加強對理賠人員的業務素質培訓特別是要加強對醫療審核人員、車險查勘定損人員的培訓建設起一支思想好、業務精、作風正和穩定高效的理賠骨干隊伍。

2.嚴格理賠操作規程。要加強車險理賠關鍵風險點的管控努力在查勘定損、報價管理、跟蹤調查、醫療審核、理算核賠等方面下工夫減少超額賠付切實提高理賠業務質量提高盈利能力。

3.加快車險理賠速度。要進一步提高車險理賠工作效率進一步簡化理賠手續和流程不斷提高理賠服務質量。減少內部流轉環節減少資料收集前的滯留時間主動催收理賠單證實現理賠提速目標切實提高客戶滿意度。全面落實“交強險重大人傷案件提前賠付機制”、“交強險直接向受害人支付賠款的賠償處理規定”和“交強險無責財產賠付簡化處理機制”實施交強險財產損失“互碰自賠”等理賠簡化、創新機制縮短理賠周期。

4.加大訴訟公關力度。要做好理賠訴訟公關活動通過多種方式改變法院法官對保險的偏見提高保險合同的法律地位。充分發揮保險行業協會的作用密切與其他保險主體的協同引領其他保險主體共同參與訴訟公關。加強對司法鑒定部門、公安事故處理部門、法院民庭的公關聯系增加理賠公關投入明確理賠公關責任改善責任認定、司法鑒定和保險訴訟等方面的環境減少保險合同的超額賠付提高保險訴訟案件勝訴率。

5.搞好未決賠案管理。對長年積案、通賠積案要進行有效清理切實提高未決賠款準備金的估算準確性。重點要加強對基層公司檢查和業務質量督導特別是在理賠效率上要幫助其提高效率。同時高度重視理賠服務投訴及時解決各類矛盾糾紛加強對社會各界反映情況研究及時解答各類疑惑。對于服務質量差、信訪投訴多的分支機構及相關責任人及時警示對于惡意拖賠、惜賠、濫賠等違法違規機構和人員依法嚴肅查處。

6.加強車險風險管控。要加強與產品線的互動密切協作對風險大、賠付率高的險種要及時向產品線通報認真落實黑、灰名單制度把事后被動理賠前移至主動嚴把承保質量和防災減損等管控風險方面上來合理降低賠付率不斷提升車險的經營效益。